Il trauma cranico nella terza età

Il trauma cranico rappresenta la prima causa di morte e disabilità permanente negli individui sotto i 45 anni di età e la causa più frequente di decesso tra tutti i gli eventi traumatici (dati Istat di novembre 2018); inoltre il trauma cranico risulta essere la quinta causa di morte negli anziani: oltre il 67% dei decessi per trauma riguarda individui di età pari o superiore a 65 anni. È ormai sempre più evidente come il trauma cranico costituisca un grande problema di salute pubblica, essendo legato in oltre la metà dei casi ad incidenti stradali, ad infortuni sul lavoro, ma anche ad incidenti domestici.

Che cos'è il trauma cranico? Viene definito trauma cranico un qualsiasi danno che coinvolga il cranio e/o l’encefalo causato da un evento fisico di tipo meccanico; questo danno può determinare un diminuito o alterato stato di coscienza e un coinvolgimento delle funzioni cognitive, neurosomatiche ed emotivo-comportamentali. Il trauma cranico può essere causato da diversi fattori e da diversi meccanismi; ad esempio, possiamo avere traumi diretti e indiretti, che si distinguono in base al fatto che sia un oggetto ad urtare il capo o il capo a battere contro un oggetto, oppure se il trauma sia trasmesso indirettamente da un’altra struttura ripercuotendosi sul capo. Fattori importanti nella genesi del trauma cranico sono legati all’anatomia del cervello che, pur protetto sia dal cranio che dalle meningi e dal liquor cerebrospinale, è relativamente mobile all’interno della scatola cranica; questo spiega come un brusco movimento del capo, o un suo brusco arresto, possa determinare movimenti di torsione e rotazione, soprattutto sulla parte alta del tronco (con perdita di coscienza) o causare direttamente lesioni per urto contro la teca cranica (lesioni da colpo e contraccolpo, le quali, per motivi anatomici, si verificano soprattutto a livello dei lobi frontali e temporali); lo stesso meccanismo può comportare la distorsione e lo strappamento delle fibre della sostanza bianca (danno assonale diffuso). Il trauma cranico, a seconda della gravità, può essere classificato come lieve, moderato o grave; nei casi da moderato a grave gli esiti possono avere un peso maggiore per la persona e c’è il rischio di incorrere in gravissima invalidità o addirittura nella morte. Oltre alla più comune epilessia post-traumatica, alcune complicanze piuttosto rare dei traumi moderati e gravi, possono essere:

-l’insorgenza di idrocefalo, ossia la dilatazione del sistema ventricolare all’interno del quale scorre il liquido cefalo-rachidiano;

-un deterioramento cognitivo precoce;

-un quadro molto simile alla malattia di Parkinson, caratterizzato da disturbi del movimento e dell’andatura che può insorgere in seguito a traumi che abbiano causato danni ai gangli della base, strutture coinvolte anche nella malattia di Parkinson vera e propria.

Lo sviluppo degli strumenti diagnostici e delle tecniche neurochirurgiche ha fatto in modo che la mortalità in seguito a trauma cranico si riducesse e che gli esiti potessero incidere in maniera minore sulla qualità di vita della persona anche grazie allo sviluppo di protocolli di trattamento e di prevenzione rivolti a questi particolari pazienti.

La diagnosi In sede di pronto soccorso, la prima valutazione del trauma cranico e della sua gravità viene effettuata attraverso una scala, la Glasgow Coma Scale (GCS), il cui valore può dare alcune indicazioni anche in termini di prognosi (ovvero di evoluzione del quadro e delle sue conseguenze). Quando si valuta un paziente che ha subito un trauma cranico è importante valutare anche la presenza di preesistenti “fattori di rischio”, ad esempio se sia in trattamento con farmaci antiaggreganti o anticoagulanti, la presenza di patologie che favoriscano il sanguinamento, una storia di epilessia, un’intossicazione da alcool o droghe e soprattutto l’età avanzata.

5 motivi per parlare di trauma cranico nell'anziano

Perché dovremmo parlare di trauma cranico in maniera differenziata a seconda delle età? Ecco alcune motivazioni.

1) Giovani adulti e persone molto anziane sono i soggetti più esposti al trauma cranico: si riscontra infatti un più elevato picco d’incidenza tra i soggetti nella fascia di età compresa fra 16 e 32 anni e picchi secondari negli anziani, nella fascia 75-85 anni; come già detto inoltre, il trauma cranico risulta essere la quinta causa di morte negli anziani: oltre il 67% dei decessi per trauma riguarda individui di età pari o superiore a 65 anni. Per le persone al di sopra dei 75 anni, la maggior parte dei traumi cranici è dovuta a cadute accidentali ed incidenti domestici (25%) causate dalla conformazione dell’ambiente, da disturbi dell’andatura, da capogiri o vertigini, da uno stato confusionale o da disturbi visivi.

2) I soggetti anziani presentano maggiore morbilità e mortalità anche a seguito di un trauma cranico di entità lieve; ciò probabilmente è dovuto all’effetto della presenza di un certo grado di atrofia cerebrale, alla maggiore facilità alla rottura dei vasi sanguigni cerebrali e alla presenza di numerose e preesistenti patologie in comorbilità.

3) È noto inoltre come l’invecchiamento sia accompagnato da alterazioni dei meccanismi di plasticità neurale, fondamentali per il recupero da qualsiasi tipo di danno cerebrale, anche da quello traumatico; si ridurrebbero quindi, con l’avanzare dell’età, quei meccanismi di compenso e quelle risposte plastiche che rendono migliore il recupero dei giovani in seguito ad un danno cerebrale. A livello sperimentale sono state effettuate molte osservazioni su animali rispetto a questo argomento e si è arrivati alla definizione di un principio generale, il principio di Kennard, secondo cui esisterebbe una relazione lineare negativa tra età, momento della lesione cerebrale e recupero funzionale: più giovane è l’organismo, migliori sarebbero gli esiti funzionali della lesione. Questo principio, tuttavia, non è assoluto e pochi, se non inesistenti, sono gli studi che hanno esaminato in modo sistematico le differenze tra gli effetti dei trattamenti riabilitativi dopo la lesione cerebrale in pazienti giovani e più anziani.

4) Un dato certo è il fatto che un trauma cranico verificatosi in soggetti di età medio-avanzata possa dar origine ad un quadro di demenza post-traumatica con un profilo di compromissione cognitivo-comportamentale simile a quello che si osserva nelle demenze di origine degenerativa (come la malattia di Alzheimer); in questo caso si sospetta che il trauma cranico possa aver rappresentato solo in parte la causa determinante della demenza, oppure abbia anticipato o accelerato un processo di invecchiamento precoce o di demenza senile che si sarebbe probabilmente manifestato a distanza di tempo. Il quadro più frequente di demenza post-traumatica comprende:

- amnesia grave;

- disorientamento nello spazio e nel tempo;

- presenza di anaffettività, di elevati livelli di ansia irrazionale e di cambiamenti nella personalità;

- dipendenza totale nell’organizzazione, nella cura di sé e nella vita quotidiana;

- presenza di gesti e movimenti ripetitivi;

- manifestazione di auto ed etero aggressività. In tale quadro gli esiti del trauma sono spesso così gravi da non consentire la messa in atto di progetti e programmi riabilitativi con obiettivi di reinserimento familiare, sociale o di recupero delle autonomie.

5) Infine, un altro esito che spesso si riscontra nella popolazione anziana, soprattutto tra chi assume anticoagulanti, è lo sviluppo di un ematoma subdurale, ovvero una raccolta di sangue tra le meningi chiamate “dura madre” e “aracnoide”; i sintomi più frequenti sono cefalea, diminuzione della vigilanza e anomalie della funzionalità dell’emisfero coinvolto nel trauma; i pazienti con ematoma sinistro possono presentare difficoltà di linguaggio, mentre quelli affetti da ematoma destro possono manifestare eminegligenza spaziale sinistra, ovvero una scarsa/nulla considerazione e consapevolezza della parte sinistra del proprio corpo e/o dell’ambiente esterno. Spesso, negli anziani in cui vengono riscontrate alterazioni comportamentali e neurologiche, vengono effettuati controlli per l’individuazione di ematomi, poiché essi rappresentano una causa trattabile di tali disturbi.

È possibile una riabilitazione post-traumatica nell'anziano?

Nell’adulto e nel giovane adulto, la riabilitazione neuropsicologica dopo una cerebrolesione rappresenta un processo terapeutico che ha lo scopo di ottenere e/o recuperare il massimo grado di autonomia e migliorare il livello complessivo di funzionamento e la qualità di vita della persona e della sua famiglia. La riabilitazione neuropsicologica si basa sul concetto di plasticità cerebrale e prevede un processo complesso che comprende l’esecuzione di attività progettate per: allenare le funzioni cognitive danneggiate o potenziare le abilità residue; usare metodi di compensazione; gestire i sintomi emotivo-comportamentali conseguenti al trauma; prendere in carico l’intera famiglia. Mentre nel paziente giovane e adulto in seguito al trauma cranico viene solitamente avviato un percorso di riabilitazione completo e personalizzato, per l’anziano si procede esclusivamente ad una riabilitazione di tipo motorio, scelta dettata dalla maggiore morbilità e mortalità di questi soggetti a seguito di un trauma cranico anche di entità lieve. Quello che invece dovrebbe essere considerato più spesso è come la fragilità fisica, psicologica, cognitiva e relazionale rappresentino un elemento di cui tenere conto nei pazienti con un’età avanzata e come dunque sia necessario affiancare al trattamento di riabilitazione motoria, anche un percorso di riabilitazione di tipo cognitivo e psicologico il più possibile personalizzato, basato cioè su obiettivi realistici e specifici, ricercando strategie compensative e puntando ad un mantenimento delle capacità residue e ad un alleggerimento del carico assistenziale per i caregiver.